各科进行一次全面自查，查找：①医疗质量安全核心制度学习掌握、执行落实情况；②诊疗操作规范、诊疗技术指南、医院感染管理制度、合理用药制度等执行情况；③消防等安全生产制度、医保制度等落实情况；④对照《三级中医医院评审标准（2017年版）》、《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》的要求，各项制度、流程的完善，考核指标的执行情况；⑤风险防范与不良事件报告；⑥各项诊疗、服务流程的顺畅；⑦医患沟通、知情告知是否完善⑧科内及科间沟通协调与管理等。以上各方面的不安全、不完善、不落实因素，并制订整改措施；各科请将

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医院医疗质量安全管理18项核心制度-新技术和新项目准入制度

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医院医疗质量安全管理18项核心制度疑难病例讨论制度

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1.核心制度、诊疗常规不符合医院实际）； 2.三基三严培训记录内容不全、培训考核无成绩； 3.2023年无急救相关演练； 4.抢救室布局不合理（无法实施各项操作）； 5.医疗质量质控整改未建台账； 6.医务人员对急救知识掌握不熟练（考核心肺复苏）； 7.病案书写欠规范。

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医院十八项核心制度

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